平成　　年(ネオ)第　　号　〇〇請求上告提起事件
　　　　　　　　　　　　命　　　　　令
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　上　　　告　　　人 　 ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同訴訟代理人弁護士　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　被　 上　 告 　人 　  ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　本件上告状を却下する。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
　上記当事者間の頭書事件について，上告人に対し，期間を定めて法定の手数料を収入印紙をもって納付すべき旨を命じ，同命令は平成　　年　　月　　日に上告人に送達されたが，上告人はその期間内に納付しない。
　よって，民訴法３１３条，３１４条２項，２８８条，１３７条により主文のとおり命令する。

　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　○○高等裁判所第○民事部

　　　　　　　　裁判長裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印