┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　 　　　　上　告　受　理　申　立　書                        
 │印　紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　　　最高裁判所　御中

　　　　　上告受理申立人訴訟代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　上告受理申立人　    　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                   　 同訴訟代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　相　　  手  　　方　　○　　　○　　　○　　　○

　売買代金等請求上告受理申立て事件
　訴訟物の価額　　○○○万円
　貼用印紙額　○万○○○○円
　上記当事者間の〇〇高等裁判所平成　　年(ﾈ)第　　号売買代金等請求控訴事件について平成　　年　　月　　日に言い渡された下記判決は不服であるから上告受理を申し立てる。
第１　原判決の表示
  １　本件控訴を棄却する。
  ２　控訴費用は控訴人の負担とする。　
第２　上告受理申立ての趣旨
  １　本件上告を受理する。
  ２　原判決を破棄し，さらに相当の裁判を求める。
第３　上告受理申立ての理由
　    おって，上告受理申立て理由書を提出する。
                        附　属　書　類
１　上告受理申立書副本　　　　　１通
２　訴訟委任状　　　　　　　　　１通