┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　　　　　　　　上　　　告　　　状                           
 │印　紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　　　最高裁判所　御中

　　　　　　　　　上告人訴訟代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　上　　　告　　　人　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                   　 同訴訟代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　被　 上 　告　 人　 　○　　　○　　　○　　　○

　売買代金等請求上告事件
　訴訟物の価額　　○○○万円
　貼用印紙額　○万○○○○円
　上記当事者間の〇〇高等裁判所平成　　年(ﾈ)第　　号売買代金等請求控訴事件について平成　　年　　月　　日に言い渡された下記判決は不服であるから上告する。
第１　原判決の表示
　１　本件控訴を棄却する。
　２　控訴費用は控訴人の負担とする。　
第２　上告の趣旨
　　　原判決を破棄し，さらに相当の裁判を求める。
第３　上告の理由
　　　おって，上告理由書を提出する。
                        附　属　書　類
１　上告状副本　　　　　１通
２　訴訟委任状　　　　　１通