┌───┐        │収 入│   │ │    上 告 状 兼 上 告 受 理 申 立 書 │印 紙│ └───┘                  平成  年  月  日   最高裁判所 御中  上告人兼上告受理申立人訴訟代理人弁護士  ○   ○   ○   ○ 印  〒○○○-○○○○ 〇〇県……          上告人兼上告受理申立人  ○   ○   ○   ○ 〒○○○-○○○○ 〇〇県……                ○○法律事務所(送達場所) 同訴訟代理人弁護士    ○   ○   ○   ○                  電 話 03-0000-0000 FAX 03-0000-0000  〒○○○-○○○○ 〇〇県……          被上告人兼相手方     ○   ○   ○   ○  売買代金等請求上告兼上告受理申立て事件  訴訟物の価額  ○○○万円  貼用印紙額 ○万○○○○円  上記当事者間の〇〇高等裁判所平成  年(ネ)第  号売買代金等請求控訴事件について平成  年  月  日に言い渡された下記判決は,不服であるから上告及び上告受理申立てをする。 第1 原判決の表示  1 本件控訴を棄却する。  2 控訴費用は控訴人の負担とする。  第2 上告・上告受理申立ての趣旨  1 本件上告を受理する。  2 原判決を破棄し,さらに相当の裁判を求める。 第3 上告・上告受理申立ての理由    おって,理由書を提出する。 附 属 書 類 1 上告状兼上告受理申立書副本 1通 2 訴訟委任状         1通