平成  年(ネ)第  号 〇〇請求控訴事件 控 訴 人  〇 〇 〇 〇 被控訴人  〇 〇 〇 〇    仮執行の原状回復及び損害賠償を命ずる裁判の申立書                       平成  年  月  日   〇〇高等裁判所第〇民事部御中         控訴人訴訟代理人弁護士  ○   ○   ○   ○ 印 第1 申立ての趣旨 1 被控訴人は,控訴人に対し,別紙物件目録記載の建物を明け渡せ。 2 被控訴人は,控訴人に対し,平成〇年〇月〇日から上記明渡済みまで1か月〇万円の割合による金員を支払え。 第2 申立ての理由 1 控訴人は,本件の第1審判決の仮執行により,被控訴人に対し,別紙物件目録記載の建物を明け渡した。 2 よって,控訴人は,被控訴人に対し,仮執行の原状回復として,上記建物の明渡しを求めると共に,仮執行の損害賠償として,平成〇年〇月〇日から上記明渡済みまで1か月〇万円の割合による損害金を支払うことを求める。