平成　　年(ﾈ)第　　号　〇〇請求控訴事件
 ┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　　　　訴　え　の　変　更　申　立　書                       
 │印  紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　   
                                               平成　　年　　月　　日 
　○○高等裁判所民事第○部　御中

　　　　　　　　　　　控訴人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　  　　　　　　控　　　訴　　　人　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同訴訟代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３−００００−００００
                                  ＦＡＸ  ０３−００００−００００
　〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　被　 控 　訴　 人  　○　　　○　　　○　　　○

　頭書の事件について，控訴人は，次のとおり請求の趣旨を追加的に変更する。
第１　請求の趣旨の変更
  １　訴状請求の趣旨第１項を次のとおり変更する。
　    被控訴人は，控訴人に対し，　万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
  ２　訴状請求の趣旨第２項を次のとおり変更する。
　    被控訴人は，控訴人に対し，　万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
第２　請求の原因の追加
  １　被控訴人は，……であり，控訴人は，……である。
  ２　よって，控訴人は，被控訴人に対し，に基づき，　　万円及びこれに対する本訴えの変更申立書送達の日の翌日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。
　　　　　　　　　　　　証　　拠　　方　　法
  １　甲〇号証　○○○○
  ２　甲〇号証　○○○○