平成　　年(ﾈ)第　　号〇〇〇請求控訴事件（原審・〇〇〇地方裁判所平成　　年(ﾜ)第　　号）
　　　　　　　　　　　　命　　　　　令
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　控　　　訴　　　人 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　被　 控 　訴　 人 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　本件控訴状を却下する。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
　上記当事者間の頭書事件について，控訴人に対し，平成　　年　　月　　日送達された補正命令により，同補正命令送達の日から１４日以内に，控訴提起の手数料の不足分　　円を収入印紙をもって納付することを命じたが，控訴人は同期間内に納付しない。
　よって，民訴法２８８条，１３７条により，主文のとおり命令する。

　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　○○高等裁判所第○民事部

　　　　　　　　裁判長裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印