平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件

　　　　　　　　　　　   　受  　　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印


　上記当事者間の頭書事件について，下記の書類を受領しました。

　　１　担保取消決定正本 　　　１通

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以　　　　上