平成　　年(ワ)第　　号　〇〇請求事件
申立人　　　〇　　〇　　〇　　〇
被申立人　　〇　　〇　　〇　　〇

         　　　   供 託 原 因 消 滅 証 明 申 請 書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　〇〇高等裁判所民事第〇部　御　中

　　　　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件について，申立人が担保として平成　　年　　月　　日に〇〇法務局に供託した〇〇円（平成　　年度金第　　号）は，供託原因が消滅したことの証明をされたく，申請いたします。