平成　　年(ウ)第　　号　                                  ┌───┐    
申立人　　　〇　　〇　　〇　　〇                          │収　入│    
被申立人　　〇　　〇　　〇　　〇                          │印  紙│    
                                                          │ 150円│    
   　　 　　　　  供 託 原 因 消 滅 証 明 申 請 書        └───┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇高等裁判所民事第〇部　御　中

　　　　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件について，申立人が担保として平成　　年　　月　　日に〇〇法務局に供託した〇〇円（平成　　年度金第　　号）は，供託原因が消滅したことの証明をされたく，申請いたします。
　　　　
　　　             　　　      受　　　　　書

　　　上記証明書正に１通受領いたしました。

                                   　 　　 　　平成　　年　　月　　日
　　〇〇地方裁判所民事第〇部　　御　中

　　　　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印