支払保証委託契約による立担保の許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　申 立 人　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　　　　被申立人  　○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇高等裁判所民事第〇部　御中

　　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の御庁平成　　年(ｳ)第　　号強制執行停止決定申立て事件について，申立人は〇〇円の担保を立てることを命ぜられた。
　よって，民訴法７６条，民訴規則２９条により，上記担保を下記銀行との支払保証委託契約を締結する方法によって立てることの許可を求める。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　　　　　　　　　　　株式会社〇〇銀行〇〇支店