┌───┐        │収 入│   │ │        附 帯 控 訴 状 │印 紙│ └───┘                  平成  年  月  日    〇〇高等裁判所第〇民事部 御中        附帯控訴人訴訟代理人弁護士  ○   ○   ○   ○ 印  〒○○○-○○○○ 〇〇県……    附帯控訴人(被控訴人,第1審原告)  ○   ○   ○   ○ 〒○○○-○○○○ 〇〇県……                ○○法律事務所(送達場所)   同訴訟代理人弁護士  ○   ○   ○   ○                  電 話 03-0000-0000 FAX 03-0000-0000  〒○○○-○○○○ 〇〇県……    附帯被控訴人(控訴人,第1審被告)  ○   ○   ○   ○  売買代金等請求附帯控訴事件  訴訟物の価額  ○○○万円  貼用印紙額 ○万○○○○円  上記当事者間の〇〇高等裁判所平成  年(ネ)第  号売買代金等請求控訴事件について,被控訴人(附帯控訴人)は,控訴に附帯して,同控訴事件の第1審である〇〇地方裁判所平成  年(ワ)第  号売買代金等請求事件について平成  年  月  日に言い渡された判決に対して控訴を提起する。 第1 附帯控訴の趣旨 1 原判決中附帯控訴人敗訴部分を取り消す。 2 附帯被控訴人は,附帯控訴人に対し,〇万円を支払え。 3 訴訟費用は,第1,2審とも附帯被控訴人の負担とする。 4 仮執行宣言 第2 附帯控訴の理由    おって,附帯控訴理由書を提出する。 附 属 書 類 1 附帯控訴状副本     1通 2 訴訟委任状       1通