┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　　　　　　　　控　　　訴　　　状                           
 │印　紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　　　〇〇高等裁判所　御中

　　　　　　　　　控訴人訴訟代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　控訴人（原告） 　　   ○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                   　 同訴訟代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　被控訴人（被告）　  　○　　　○　　　○　　　○
　売買代金等請求控訴事件
　訴訟物の価額　　○○○万円
　貼用印紙額　○万○○○○円
　上記当事者間の〇〇地方裁判所平成　　年(ﾜ)第　　号売買代金等請求事件について平成　　年　　月　　日に言い渡された下記判決は，不服であるから控訴する。
第１　原判決の表示
  １　原告の請求を棄却する。
  ２　訴訟費用は原告の負担とする。　
第２　控訴の趣旨
  １　原判決を取り消す。
  ２　被控訴人は，控訴人に対し，〇万円を支払え。
  ３　訴訟費用は，第１，２審とも被控訴人の負担とする。
  ４　仮執行宣言
第３　控訴の理由
　    おって，控訴理由書を提出する。
                        附　属　書　類
１　控訴状副本　　　　　　　１通
２　訴訟委任状　　　　　　　１通