平成　　年(ﾓ)第　　号訴訟費用額確定処分申立て事件
（本案・平成　　年(ﾜ)第　　号）
　　　　　　　　　　訴訟費用額確定処分
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　申立人（原告）　 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　相手方（被告）　 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
  申立人から，当庁が平成　　年　　月　　日言い渡した判決についての訴訟費用額確定処分の申立てがあったので，別紙計算書に基づき，次のとおり定める。
　　　　　　　　　　主　　　　　文
　相手方は，申立人に対し，〇〇万円を支払え。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○地方裁判所〇〇支部

                裁判所書記官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印