訴訟費用負担決定及び訴訟費用額確定処分の申立書
　　　　　　　                     　　　　 　　

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中
　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　申立人（被告）訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　　　　　　　　　　　　　　申立人　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　相手方　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　上記当事者間の平成　　年(ﾜ)第　　号〇〇請求事件について，原告は，平成　　年　　月　　日，訴訟の全部を取り下げたので，原告に訴訟費用の全部を負担することを命ずる決定及び原告が負担すべき訴訟費用額の確定処分をすることを，別紙費用計算書及び疎明書面を添えて申し立てる。
　　　　　　　　　　　　添　　付　　書　　類　　
  １　費用計算書　　　　　１通
  ２　疎明書面　　　　　　１通