訴訟費用額確定処分の申立書

　　〇〇地方裁判所第〇民事部裁判所書記官　殿
　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　申立人（原告）訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　　　　　　　　　　　　　　申立人　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　相手方　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　上記当事者間の平成　　年(ﾜ)第　　号〇〇〇請求事件について，平成　　年　　月　　日申立人（原告）全部勝訴の判決があり，既に確定したので，被告の負担すべき訴訟費用額の確定を求めるため，別紙費用計算書及び疎明書面を添えて申し立てる。
　　　　　　　　　　　　添　　付　　書　　類　　
  １　費用計算書　　　　　１通
  ２　疎明書面　　　　　　１通