平成　　年(ワ)第　　号　〇〇請求事件                    ┌────┐    
原　告　　〇　　〇　　〇　　〇                          │収  　入│    
被　告　　〇　　〇　　〇　　〇                          │印  　紙│    
                                                        │(450円) │    
   　 判決正本送達証明申請及び執行文付与申請書          └────┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所民事第〇部　御中

　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件についてされた判決の正本が被告に送達されたことの証明及び同正本への執行文の付与をされたく，申請いたします。


　　　             　　　      受　　　　　書

　　　上記送達証明書及び執行文正にお受けいたしました。

                                   　 　　 　　平成　　年　　月　　日
　　〇〇地方裁判所民事第〇部　御中

　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印