平成  年(ワ)第  号 〇〇請求事件 ┌───┐ 原 告  〇  〇  〇  〇 │収 入│ 被 告  〇  〇  〇  〇 │印 紙│ │ 150円│         確 定 証 明 申 請 書 └───┘                平成  年  月  日  〇〇地方裁判所民事第〇部 御中              原告訴訟代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印  頭書事件についてされた判決が,平成〇年〇月〇日の経過により確定したことの証明をされたく,申請いたします。              受     書    上記確定証明書正に1通お受けいたしました。        平成  年  月  日   〇〇地方裁判所民事第〇部 御中              原告訴訟代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印