控 訴 権 放 棄 の 申 述 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　原　　告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　　　　被　　告  　○　　　〇　　　〇　　　〇


　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所〇〇支部　御中

　　　　　　　　　　　被告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の御庁平成　　年(ﾜ)第　　号〇〇〇〇請求事件について，平成　　年　　月　　日判決の言渡しを受けたが，被告は同判決に対する控訴権を放棄する。