平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　　　　　   　手数料還付申立書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印


　上記当事者間の頭書事件について，訴え提起手数料として納付した〇〇円につき，民事訴訟費用等に関する法律９条３項１号の規定により〇〇円の還付を求める。


　　　　　　　　　　　   　即時抗告権放棄書

   上記申立て事件について，手数料還付決定に対する即時抗告権を放棄する。

                        原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印