平成　　年(ワ)第　　号　〇〇請求事件                      ┌──―─┐    
原　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │収  　入│    
被　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │印  　紙│    
                                                          │(300円) │    
   　　  　　　　　  執　行　文　付　与　申　請　書       └───―┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所民事第〇部　御　中

　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件についてされた和解調書の正本に執行文を付与されたく，申請いたします。
　　　　
　　　             　　　      受　　　　　書

　　　上記執行文付和解調書の正本正に１通お受けいたしました。

                                   　 　　 　　平成　　年　　月　　日
　　〇〇地方裁判所民事第〇部　　御　中

　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印