平成　　年(ワ)第　　号　〇〇請求事件
原　告　　〇　　〇　　〇　　〇
被　告　　〇　　〇　　〇　　〇

   　　     　　　  和解調書正本送達証明申請書

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所民事第〇部　御　中

　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇

　頭書事件についてされた和解調書の正本が，平成〇年〇月〇日被告に送達されたことの証明をされたく，申請いたします。