平成　　年(ワ)第　　号　〇〇請求事件                      ┌────┐    
原　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │収  　入│    
被　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │印  　紙│    
                                                          │ (150円)│    
   　　     　　  和解調書正本送達証明申請書              └────┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所民事第〇部　御　中

　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件の和解調書の正本が被告に送達されたことの証明をされたく，申請いたします。
　　　　
　　　             　　　      受　　　　　書

　　　上記送達証明書正に１通お受けいたしました。

                                   　 　　 　　平成　　年　　月　　日
　　〇〇地方裁判所民事第〇部　　御　中

　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印