平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印
　　　　　　　　　　　　被告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　　　　　　　　裁判所等が定める和解条項の申立書

　　　　　　　　　　　　　　　　　原　　告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　　　　被　　告  　○　　　〇　　　〇　　　〇

　上記当事者間の頭書事件について，当事者双方は，裁判所の定める和解条項に服することによって本件訴訟を解決することとしたので，民訴法２６５条１項に基づき，裁判所が事件解決のために適当な和解条項を定めるように申し立てる。