平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　　和 解 条 項 案 の 受 諾 書

　上記当事者間の頭書事件について，被告は，裁判所から提示された和解条項案を受諾する。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　被告代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　　〇〇地方裁判所第〇民事部御中