平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
（原告　〇〇〇〇，被告　〇〇〇〇）
　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　被告    〇　　〇　　〇　　〇　殿
　　　　　　
　　　　　　〇〇地方裁判所第〇民事部〇係
　　　　　　　　　　　　　　　裁判所書記官　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
                            （電話　０〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇 内線〇〇〇〇）
　
　　　　　　　　　　　　和 解 条 項 案 提 示 書
　本件について，当裁判所は，別紙のとおり和解条項案を定めたので，この書面により民訴法２６４条に規定する和解条項案の提示をします。
　あなたが，この和解条項案のとおり和解が成立することに同意して別添の和解条項受諾書を当裁判所に提出し，さらに，原告が次回口頭弁論期日（平成〇〇年〇〇月〇〇日午前〇時）に出頭してこの和解条項案を受諾した場合には，その時に和解が成立したものとみなされることになります。
　つきましては，検討の結果，この和解条項案で合意してよいという場合には，別添の和解条項案受諾書にあなた自身が署名押印して，次回口頭弁論期日の１週間前までに返送して下さい。その際，印鑑は，できるだけ印鑑登録したものを使い，印鑑登録証明書を添付して下さい。
　この和解条項案では合意できないという場合は，その旨を当裁判所に連絡し，次回口頭弁論期日に出頭して下さい。
　そのほか，本件について不明な点がある場合には，遠慮なく当職まで連絡して下さい。