平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件                       ┌───┐    
                                                          │収  入│    
           独　立　当　事　者　参　加　申　出　書         │      │    
                                                          │印　紙│    
                                                          └───┘    
　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所民事第〇部　御　中

　　　　　　　　参加人訴訟代理人弁護士　　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　参　　　加　　　人　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　同代表者代表取締役　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同訴訟代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　原　　　　　　　告　　○　　　○　　　○　　　○
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　被　　　　　　　告　　○　　　○　　　○　　　○

訴訟物の価額　　〇〇万円
貼用印紙        〇〇円

第１　参加の趣旨
　上記原被告間の頭書事件について，参加人は，民訴法４７条により当事者双方を相手方として上記訴訟に参加する。
第２  参加の理由
　原告は，被告に対し，〇〇に基づき，〇〇を請求しているが，参加人は，原告から，平成〇年〇月〇日，上記債権を譲り受けたものであり，参加人がその債権者であるから，本参加の申立てをする。
第３  請求の趣旨
  １　原告と参加人との間において，原被告間の平成　　年　　月　　日〇〇契約に基づく〇〇債権が参加人に属することを確認する。
  ２　被告は，参加人に対し，〇〇円を支払え。
  ３　参加によって生じた訴訟費用は原告及び被告の負担とする。
との判決及び２項についての仮執行の宣言を求める。
第４  請求の原因
  １　原告と被告は……を締結した。
  ２　原告は，参加人に対し，平成　　年　　月　　日，本件債権を〇円で売った。
  ３　よって，参加人は，原告に対し，事件債権が参加人に属することの確認を求めると共に，被告に対し，〇〇に基づき，売買代金〇円の支払を求める。
  　　　　　　　　　　　　　証　　拠　　方　　法
  １  丙１号証　交通事故証明書
　　　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
  １　参加申出書副本　　　　　　２通
  ２　丙１号証写し　            ３通
  ３　訴訟委任状　　　　　　　　１通