平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　　  　　異　　議　　申　　立　　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　申立人（原告）訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の頭書事件について，平成　　年　　月　　日，〇〇〇〇が，被告を補助するため，補助参加の申出をした。
　しかしながら，上記〇〇は，被告を実質的に扶養している親族であるというにすぎず，なんら参加の利益を有しない。上記の事情は，補助参加を認めるべき理由にならない。
　よって，上記補助参加の申出は，却下されるべきである。
　　　　　　　　　　　　　添　　付　　書　　類
  １　陳述書　　　　　　　　　　１通