平成  年(ワ)第  号 〇〇請求事件 ┌───┐ │収 入│ 補 助 参 加 申 出 書 │ │ │印 紙│ └───┘                平成  年  月  日  〇〇地方裁判所民事第〇部 御 中         補助参加人訴訟代理人弁護士 ○   ○   ○   ○ 印  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            補 助 参 加 人  ○   ○   ○   ○            同代表者代表取締役  ○   ○   ○   ○ 〒○○○-○○○○ 〇〇県……                ○○法律事務所(送達場所) 同訴訟代理人弁護士  ○   ○   ○   ○                  電 話 03-0000-0000 FAX 03-0000-0000  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            原       告  ○   ○   ○   ○  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            被       告  ○   ○   ○   ○         参  加  の  趣  旨    上記原告・被告間の頭書事件(以下「本件訴訟」という。)について,補助参加人は,被告を補助するため,本件訴訟に参加する。       参  加  の  理  由  本件訴訟は,原告が,被告に対し,平成 年 月 日に原被告間で生じた交通事故によって原告に生じた損害の賠償を求めているものであるところ,補助参加人は,被告との間で自動車責任保険契約を締結している。  よって,補助参加人は,本件訴訟の結果について利害関係を有するので,被告を補助するため補助参加の申出をする。              添  付  書  類  1 補助参加申出書副本    1通 2 陳述書          1通 3 訴訟委任状        1通