平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件                       ┌───┐    
原　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │収  入│    
被　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │      │    
                                                          │印　紙│    
   　　     　　　　　  訴 え の 変 更 申 立 書           └───┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所民事第〇部　御　中

　　　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の頭書事件について，原告は，次のとおり，訴えを変更する。
第１　請求の趣旨
  １　被告は，原告に対し，○万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
  ２　訴訟費用は被告の負担とする。
との判決並びに仮執行宣言を求める。
第２　請求の原因
  １　原告は，……であり，被告は，……である。
  ２　原告は，被告に対し，……。
  ３　よって，原告は，被告に対し，……に基づき，○万円及びこれに対する訴えの変更申立書送達の日の翌日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。
　　　　　　　　　　　　　証　　拠　　方　　法
  １　甲〇号証　○○○○
  ２　甲〇号証　○○○○
　　　　　　　　　　　　　添　　付　　書　　類
  １　訴えの変更申立書副本　　　　　　　　１通
  ２　甲１ないし○号証（写し）　　　　　各１通