平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件                                 直送済
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　 　　　　証 拠 申 出 書（書面尋問による）
　　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　被告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

  １  人証の表示
  　　　　　　  〒〇〇〇－〇〇〇〇　〇〇県……
  　　　　　　　　　　　　証　　人　　〇　　〇　　〇　　〇　

  ２  尋問事項
　　　別紙のとおり

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（別紙）　　　　　　　　　　尋　　問　　事　　項　　
                            　　　　　　　　証　　人　〇　〇　〇　〇
  １  証人の職業，資格，経歴
  ２  証人は，原告のことを知っていたか。
  ３  その答えは，風の中か。
                                                            　　以　上