平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　 　　　貸　出　許　可　申　請　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　被告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件における文書送付嘱託に基づく送付文書のうち下記文書の貸出許可を申請します。

                            記
  １　〇〇病院から送付されたレントゲン写真　　〇枚
  ２　〇〇病院から送付された看護記録　　　　　〇枚