平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　　文　書　送　付　嘱　託　申　立　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　原告は，次のとおり文書送付嘱託を申し立てる。
  １  文書の表示
      平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日までの原告の外来診療録，入院診療録，検査標，看護日誌，レントゲン等の画像記録その他診療に関する一切の記録
  ２  文書の所持者
　　　〒〇〇〇－〇〇〇〇　　〇〇県……
　　　　　　医療法人〇〇病院
  　　　　　　　　　電　話　〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
  　　　　　　　　　ＦＡＸ　〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
  ３  証明すべき事実
　    原告の肺炎の治療状況及び現在の病状