平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件　　　　　　　　　　　　　　　　　
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　  　　　　　受　　　領　　　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　被告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印


　頭書の事件につき，被告は，平成　　年　　月　　日，原告から下記の書面を受領しました。

　　　　　　　　　　　　　　　    　記

  １　原告第１準備書面（平成　　年　　月　　日付け）