平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　 　　   期　日　変　更　申　立　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の頭書事件について，口頭弁論期日が平成　　年　　月　　日午前　　時　　分と指定されたが，下記の理由により同期日に出頭できないので，口頭弁論期日を変更されるよう申し立てる。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　原告及び原告代理人は，平成　　年　　月　　日，〇〇の事故に遭い，いずれも，〇〇病院に搬送され，平成　　年　　月　　日ころに退院する見込みである。
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　　　　  　　　　　    　 期　　日　　請　　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中
　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印
   頭書事件について口頭弁論期日が平成　　年　　月　　日午後　　時　　分と指定されたことをお請けします。