平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　 　  　  期　日　変　更　申　立　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　原告訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印


　上記当事者間の頭書事件について，第〇回口頭弁論期日が平成　　年　　月　　日午前　　時　　分と指定されたが，下記の理由により同期日に出頭できないので，口頭弁論期日を変更されるよう申し立てる。

　　　　　　　　　　　　　　　    　記
　原告及び原告代理人は，平成　　年　　月　　日，〇〇の事故に遭い，いずれも，〇〇病院に搬送され，それ以来，入院を継続し，平成　　年　　月　　日ころに退院する見込みである。

　　　　　　　　　　　　　　疎　　明　　資　　料
　１　診断書　　　　　　　　　　　１通