┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　　　　　　　　抗　　　告　　　状                           
 │印　紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　　　○○高等裁判所第〇民事部　　御中

　　　　　　　　　    抗告人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　抗　　告　　人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同代理人弁護士    　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　相　　手　　方　　　　○　　　○　　　○　　　○

　上記当事者間の〇〇地方裁判所平成　　年(ﾜ)第　　号〇〇事件について，同裁判所が平成　　年　　月　　日にした後記決定は不服であるから抗告を申し立てる。
第１　原決定の表示
　    本件を〇〇地方裁判所に移送する。
第２　抗告の趣旨
  １　原決定を取り消す。
  ２　相手方の移送申立てを却下する。
  ３　抗告費用は相手方の負担とする。
第３　抗告の理由
  １  原決定は，本件訴訟の争点が……であり，その審理のための証拠が主に〇〇県に存在していること等から，訴訟の遅滞を防止し，当事者の損害を回避するには，本件を〇〇地方裁判所に移送するのが相当であると判示する。
  ２　しかしながら，……からすると，そもそも，本件訴訟の争点が……であるということはできないし，仮にこれが争点であるとしても，その立証の大半は書証であると予想されることからすると，上記争点の審理が〇〇裁判所でなければ困難であるとはいい難い。
　    また，抗告人は，経済的に困窮している上，持病の……を患っていることからすると，上記移送を認めるのでは，当事者間の衡平を欠くといわざるを得ない。
  ３　よって，原決定は相当でないから，原決定を取り消し，相手方の移送申立てを却下するとの裁判を求める。
                        附　属　書　類
  １　抗告状副本　　　　　１通