平成　　年(ワ)第　　号　〇〇請求事件

　　　　　　　　　　　訴 状 却 下 命 令

　　　　　　　　　　　　　原　　　　　告　　   ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　被　　　　　告　　   ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
              本件訴状を却下する。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
  上記当事者間の頭書事件について，原告に対し，平成　　年　　月　　日送達された補正命令により，同補正命令送達の日から１４日以内に，訴え提起の手数料の不足分　　円を収入印紙をもって納付することを命じたが，原告は同期間内に納付しない。
　よって，民訴法１３７条２項により，主文のとおり命令する。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　○○地方裁判所第○民事部

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印