決　　　　　定　　
　　　　　　　　　　　　　　申立人（原 告）　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　同代理人弁護士 　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　相手方（被 告）　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　当庁平成　　年(ﾜ)第　　号〇〇請求事件について，当裁判所は，原告に訴訟上の救助を付与したが，平成　　年　　月　　日被告に対し訴訟費用の負担を命ずる裁判をし，平成　　年　　月　　日この裁判は確定したので，次のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　　被告に対し，原告に支払を猶予した訴え提起手数料　万円を国庫に支払うことを命ずる。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　○○地方裁判所第○民事部

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印