平成　　年(ﾓ)第　　号（本案平成　　年(ﾜ)第　　号）
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　
　　　　　　　　　　　　　　申立人（原 告）　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　同代理人弁護士 　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　相手方（被 告）　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　本件訴訟上の救助申立て事件について，当裁判所は次のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　　本件申立てを却下する。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
  １  申立人の提出にかかる疎明資料によると，申立人が本件の訴え提起手数料〇〇円を支払う資力がないとは認められず，また，この手数料を支払うことによってその生活に著しい支障が生ずるとも認められないから，申立人に訴訟上の救助を付与すべき事由があるとは認められない。
  ２　よって，本件申立ては理由がないから，これを却下することとし，主文のとおり決定する。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　○○地方裁判所第○民事部

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印