平成　　年(ﾓ)第　　号（本案平成　　年(ﾜ)第　　号）
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　
　　　　　　　　　　　　　　申立人（原 告）　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　同代理人弁護士 　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　相手方（被 告）　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　本件訴訟上の救助申立て事件について，当裁判所は，申立人の申立てを相当と認め，次のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　　当庁平成　　年(ﾜ)第　　号〇〇請求事件につき，申立人（原告）に対し，訴え提起手数料　　円について訴訟上の救助を付与する。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　○○地方裁判所第○民事部

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印