訴　訟　上　の　救　助　申　立　書

　　　　　　　　　　申立人（原 告）　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　相手方（被 告）　  ○　　　〇　　　〇　　　〇


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　　　　　　　                     　　　　 　　
　上記当事者間の御庁平成　　年(ﾜ)第　　号〇〇請求事件について，申立人は，貧困のため訴訟費用を支払う資力がなく，かつ，勝訴の見込がないとはいえないので，申立人に対し，訴訟上の救助を付与されるよう申し立てる。

　　　　　　　　　　　　疎　　明　　方　　法
  １　疎甲第１号証　　訴状の写し
  ２　同　第２号証　　給与証明書
  ３　同　第３号証　　報告書　
　　　　　　　　　　　　添　　付　　資　　料
  １　疎甲号証　　　各１通