平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　　

　　　　　　　　　　　申立人（原告） 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　

　頭書の事件について，民事訴訟費用等に関する法律９条１項による手数料還付の申立て及び収入印紙の再使用の申出があったので，申立て等に理由があると認め，次のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　１　申立人に対し，〇円を還付する。
        　　２　申立人に対し，金銭による還付に代えて，裁判所書記官の再使用証明を付して上記金額の収入印紙を交付する。

　   平成〇年〇月〇日

　　　　○○地方裁判所民事第○部

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印