平成  年(ワ)第  号 〇〇請求事件 原 告  ○   〇   〇   〇 被 告  ○   〇   〇   〇    再使用証明付収入印紙交付による手数料還付の申立書                                        平成  年  月  日   〇〇地方裁判所第〇民事部 御中             原告訴訟代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印  上記当事者間の頭書事件について,訴え提起手数料として納付した〇〇円につき,民事訴訟費用等に関する法律9条1項の規定により〇〇円の還付を求める。 なお,金銭による還付に代えて還付金額に相当する額の収入印紙の再使用をしたいので,一括してその旨の証明をされたい。              即時抗告権放棄書 上記申立て事件について,手数料還付決定に対する即時抗告権を放棄する。 原告訴訟代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印