平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件                       ┌───┐    
原　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │収  入│    
被　告　　〇　　〇　　〇　　〇                            │印  紙│    
                                                          │ 500円│    
   　　  　  　　　忌　　避　　申　　立　　書             └───┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇地方裁判所〇〇支部　御　中

　　　　　　　　申立人（原告）訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件について，原告は，次のとおり，忌避の申立てをする。

                          申　立　て　の　趣　旨
　裁判官〇〇〇〇に対する忌避は理由がある。
との裁判を求める。
                          申　立　て　の　理　由
  申立人は，頭書事件の原告であり，頭書事件は，御庁第〇民事部に係属し，〇〇〇〇裁判官がその審理を担当している。
　同裁判官は，平成〇年〇月〇日の第〇回弁論準備手続期日において，申立人に対し，申立人にとって極めて不利な和解案を受諾するよう強制した。
　以上によると，同裁判官には，裁判の公正を妨げるべき事情があるといえるから，申立人は，上記申立ての趣旨記載の裁判を求める。