平成　　年(ﾜ)第　　号　
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　 　　　除　　斥　　申　　立　　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　申立人（原告）訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件について，原告は，次のとおり，除斥の申立てをする。

                          申　立　て　の　趣　旨
　裁判官〇〇〇〇をその職務の執行から除斥する。
との裁判を求める。
                          申　立　て　の　理　由
  申立人は，頭書事件の原告であり，頭書事件は，御庁第〇民事部に係属し，〇〇〇〇裁判官がその審理を担当しているところ，同裁判官は，頭書事件の被告の配偶者であるから，民訴法２３条１項２号により，頭書事件の職務の執行から排除されるべきである。
　よって，上記申立ての趣旨記載の裁判を求める。