訴　　訟　　委　　任　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　〒〇〇〇－〇〇〇〇 
　　　　　　　　　　　　　　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　　　委　任　者　　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　私は，次の弁護士を訴訟代理人と定め，下記の事件に関する各事項を委任します。
　　　　　　　　 　 弁護士　〇　　〇　　〇　　〇
　　　　　　　　　　住　所　〒〇〇〇－〇〇〇〇
                　　　　　　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　〇〇法律事務所
　　　　　　　　　　電　話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
　　　　　　　　　　ＦＡＸ  〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
第１　事件
  １　相手方
　　　被告 〇〇〇〇
  ２　裁判所
　　　〇〇地方裁判所
  ３　事件の表示
　　　〇〇請求事件
第２　委任事項
  １　原告がする一切の行為を代理する権限
  ２　反訴の提起
  ３　訴えの取下げ，和解，請求の放棄若しくは認諾又は訴訟参加若しくは訴訟引受けによる脱退
  ４　控訴，上告若しくは上告受理申立て又はこれらの取下げ
  ５　手形訴訟，小切手訴訟又は少額訴訟の終局判決に対する異議の取下げ又はその取下げについての同意
  ６　復代理人の選任