平成  年(ワ)第  号 〇〇請求事件 ┌───┐ 原 告  〇  〇  〇  〇 │   │ 被 告  〇  〇  〇  〇 │印 紙│ │   │      選 定 者 に 係 る 請 求 の 追 加 書 └───┘                                        平成  年  月  日   〇〇地方裁判所第〇民事部 御中             原告訴訟代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印  上記当事者間の頭書事件につき,原告は,選定者〇〇〇〇から原告として選定されたので,次のとおり,選定者に係る請求を追加する。 第1 請求の趣旨  被告は,選定者〇〇〇〇に対し,  円及びこれに対する本書面送達の日の翌日から支払済みまで年5分の割合による金員を支払え。 第2 請求の原因 1 選定者〇〇〇〇は,原告及び〇〇〇〇と共に,被告との間で,〇〇との契約を締結した。 2 よって,選定者〇〇〇〇は,被告に対し,本件契約に基づき,〇万円及びこれに対する本書面送達の日の翌日から支払済みまで年5分の割合による遅延損害金の支払を求める。               証  拠  方  法 1 甲15号証 ○○○○ 2 甲16号証 ○○○○             附  属  書  類 1 選定書              1通 2 甲15及び16号証(写し)   各1通