平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件
原  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
被  告　  ○　　　〇　　　〇　　　〇  ほか３名

　　　　　　　　  　　選　定　当　事　者　届　出　書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇地方裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　　〒０００－００００　○○県……
　　　　　　　　　　　　　被選定者（被告）　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の頭書事件につき，民訴法３０条１項に基づき，被告ら全員のために選定当事者として選任されたので，その旨を届け出る。

　　　　　　　　　　　　添　　付　　書　　類
  １　選定書　　　　　　　　　　　１通