平成　　年(ﾓ)第　　号　
（本案平成　　年(ﾜ)第　　号　〇〇請求事件）
　　　　　　　　　　　　特別代理人選任命令　　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　　　申　　請　　人　　　○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　同代理人弁護士　　　○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　　　被　申　請　人　　　○　　　〇　　　〇　　　〇
　上記当事者間の平成　　年(ﾓ)第　　号特別代理人申請事件について，申請人の申請を相当と認め，次のとおり命令する。　
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　〇〇県…………　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　○　　　〇　　　〇　　　〇
　を，原告○○○○，被告××××間の〇〇地方裁判所平成〇年(ﾜ)第〇〇号〇〇請求事件の被告××××の特別代理人に選任する。
　　　　　　　　　　　　　　
　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○地方裁判所第○民事部

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印